Аневризма аорты, артерии (aneurysma aortae)
Заболевание - обусловленное структурными изменениями и истончением стенки аорты, появления явления расширения просвета и выпячивания аорты (артерии) на ограниченном участке.
Этиология.
Сифилис, атеросклероз, травма, реже ревматизм, септическая эмболия уаза уазогит.
Патогенез.
По механизму развития различают аневризмы истинные, ложные (травматические), артерио-венозные, расслаивающие, аррозионные. Истинная аневризма обусловлена истончением стенки и выпячиванием под влиянием внутрисосудистого давления, форма ее бывает различной - мешковидная, веретенообразная, цилиндрическая. Ложная (травматическая) аневризма развивается вследствие повреждения (ранение, перелом) хтенки артерии и образования гематомы, соединяющейся с просветом сосуда. Со временем вокруг гематомы образуется соединительнотканная капсула; поскольку капсула аневризмы образована не слоями самой артериальной стенки, ее называют ложной. Артерио-венозная аневризма прогрессирует при одновременном ранении артерии и рядом находящейся вены; между ними образуется сообщение. Аррозионная аневризма обусловлена распространением воспалительного или гангренозного процесса на стенку сосуда. Вокруг аневризмы развивается соединительная и воспалительная ткань, спаивающая аневризму с окружающими органами. Давление аневризматического мешка на окружающие органы и ткани оттесняет их, разрушает и нарушает их функцию. Расслаивающая аневризма развивается вследствие разрыва внутренних и отслоения оставшихся наружных слоев аорты (или артерии); кровь под давлением проникает между слоями, разъединяет их, образует новое сосудистое русло, сдавливает отходящие от аорты сосуды и нередко прорывается наружу в грудную полость, в забрюшинное пространство. В полости аневризмы образуются тромбы; уплотняясь, они могут укрепить стенку аорты и препятствовать ее растяжению и разрыву. Нередко эти тромбы становятся источником эмболии. К развитию расслаивающей аневризмы предрасполагают травма, гипертония, изъязвление атеро-склеротической бляшки.
Клиническая картина аневризмы аорты слагается из симптомов аневризмы и изменений со стороны других органов, на которые давит аневризма. Вначале заболевание может протекать бессимптомно. Аневризма восходящего отдела грудной аорты проявляется в виде пульсирующей опухоли овальной формы, которая выпячивает переднюю стенку в грудной клетке; при перкуссии над ней определяется тупость, при выслушивании - систолический шум. Резко выраженная аневризма может привести к недостаточности аортального клапана. При аневризме дуги аорты вследствие давления на левый возвратный нерв развиваются паралич левой голосовор связки и охриплость голоса, В связи с передачей пульсации аневризмы на бронх отмечается смещение гортани (симптом Оливера - Кардарелли). При сдавлении левого бронха возникают мучительный кашель, стридорозное дыхание, ателектаз легкого. Давление на левый симпатический узел может вести к триаде Горнера (энофтальм, анизокория ,сужение глазной щели). Аневризма грудной аорты может сдавливать пищевод, нервные пути, грудные позвонки, что иногда ведет к их разрушению (при неповрежденных межпозвонковых дисках) и сопровождается резкими болями в спине, симптомами поражения спинного мозга. При сдавлении пищевода изредка наступает затруднение глотания. Аневризма брюшной аорты может определяться в виде пульсирующего округлого образования, над которым выслушивается шум. Аневризма может сдавливать отходящие от аорты артерии с исчезновением или ослаблением пульсации и нарушением кровоснабжения органов: при аневризме дуги аорты или восходящего отдела могут сдавливаться подключичные и сонные артерии, при аневризме брюшной - мезентериальные с развитием симптомов брюшной жабы. При сдавлении крупных вен отмечается цианоз, отечность, развитие коллатералей.
Расслаивающая Аневризма (aneurysma dissecans).
Происходящий во внутренних слоях аорты разрыв характеризуется шоком, чрезвычайно резкой болью, иррадиирующей в шею, спину, руки; дальнейшая миграция боли обусловливается динамикой расслоения аорты. Больные беспокойны, возбуждены, бледно-цианотичны. При расслоении восходящей аорты в связи с деформацией аортального кольца развиваются симптомы недостаточности аортального клапана с соответствующими аускультативными признаками, сдавление коронарных артерий; сужение просвета восходящей части может вызвать острую перегрузку левого желудочка. При расслоении дуги аорты сдавливаются отходящие от нее артерии (подключичные, сонные), что сопровождается мозговыми нарушениями и потерей зрения, исчезновением или ослаблением пульса на руке, асимметрией артериального давления. При расслоении грудной аорты сдавливаются межреберные артерии, нарушается функция спинного мозга, возникает расстройство чувствительности. Расслоение брюшной аорты вызывает резкие боли в животе, сопровождающиеся повышением артериального давления и в случае сдавления почечных артерий - изменения в моче. При сдавлении брыжеечных артерий могут возникнуть желудочно-кишечные кровотечения, повыситься артериальное давление; живот мягкий, при осторожной пальпации брюшной аорты конфигурация и размеры ее могут меняться, нарастает анемия. Распространение расслоения более дистально вызывает боли в ногах и нарушение их кровоснабжения, расстройство функции тазовых органов.
Если при движении крови и расслоении аорты аневризма вскрывается в нижележащий отдел, по ней начинает циркулировать кровь, стенки выстилаются эндотелием и она превращается в дополнительное кровеносное русло. Если образуется прорыв аневризмы непосредственно в полость перикарда появляются симптомы гемоперикарда с клиническими признаками экссудативного перикардита, прорыв в плевральную полость ведет к развитию левостороннего гемоторакса. Резкие боли при надрыве аорты отличаются от инфаркта миокарда нетипичной электрокардиографической картиной, асимметрией пульса и асимметрией артериального давления (при измерении на руках), появлением признаков недостаточности аортального клапана, нарастанием анемии, отсутствием повышения температуры и динамики титра ферментов.
Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование, обнаруживающее симметричное расширение аорты (веретенообразная аневризма) или появления мешковидного выпячивания стенки аорты (мешотчатая аневризма), лучше выявляемое с помощью томографии; нередко отмечается краевая полоска обызвествления стенки аневризмы. Пульсация контура аневризмы может отсутствовать при тромбозе ее полости, сращениях с окружающими тканями, при значительной слабости миокарда; вместе с тем передаточная пульсация сосудистого типа может определяться на плотных образованиях, органах, прилежащих к аорте. Рентгенологически выявляются признаки сдавления и смещения органов. Для уточнения диагноза производят пневмоперитонеум, аортографию. Расслаивающая аневризма в некоторых случаях рентгенологически проявляется расширением и двухконтурностью аорты.
Аневризма артерии характеризуется наличием пульсирующего округлого выпячивания, над которым прослушивается систолический шум. Пульсация артерии ниже аневризмы может быть сохранена или ослаблена. Сдавление нервных стволов вызывает боли различной интенсивности. Со временем аневризма имеет тенденцию увеличиваться; в дальнейшем может произойти спонтанный разрыв. Образование в аневризме тромбов может вести к эмболии.
Артерио-венозная аневризма.
Переход крови из артерии в вену ведет к стазу, расширению и пульсации дистального отдела последней, застойному отеку и трофическим изменениям органов и тканей. При значительной выраженности аневризмы резкое увеличение притока крови к сердцу может вести к развитию правожелудочковои недостаточности. Над аневризмой определяются вибрирующее дрожание и бифазный шум, усиливающийся в систоле.
Профилактика аневризм заключается в своевременном лечении заболеваний, вызывающих возникновение аневризмы (атеросклероз, сифилис), правильной помощи при травме.
Лечение включает терапию основного заболевания (например, сифилиса), терапию осложнений (коронарной недостаточности, тромбозов, эмболии, недостаточности кровообращения). При проведении противосифилитического лечения следует вначале в течение 3 недель назначать йодид калия, чтобы уменьшить гуммозные изменения и таким образом снизить возможность возникновения реакции Герксгеймера с закрытием коронарных сосудов. Последние годы широко используют хирургическое лечение — иссечение аневризмы и замещение дефекта тефлоновым или дакроновым трансплантатом. При расслаивающей аневризме отслоенную интиму подвешивают к остальным слоям стенки аорты. Лечение аневризмы сосудов хирургическое.
Сердечная Аневризма (aneurysma cordis)
Явление истончения и выпячивания стенки сердца.
Этиология: инфаркт миокарда, кардиосклероз.
При обширном инфаркте миокарда в месте миомаляции или в месте истонченного соединительнотканного рубца под воздействием внутрижелудочкового давления крови стенка постепенно выпячивается. Образованию аневризмы способствуют артериальная гипертония и повышенная физическая нагрузка. При острой аневризме может произойти разрыв сердечной мышцы с кровоизлиянием в полость перикарда и тампонадой сердца. На внутренней поверхности аневризматической полости образуются тромботические наложения, которые могут вызывать эмболии или, заполняя аневризматическую полость и организуясь, ведут к укреплению ее истонченной стенки. Наиболее часто наблюдается аневризма передней стенки и верхушки левого желудочка.
Клинически аневризмы делят на острые (при инфаркте миокарда) и хронические. Характеризуются они прекардиальной пульсацией на необычном месте - в третьем или четвертом межреберье – чаще слева у грудины; с развитием пристеночных тромбов пульсация может исчезать. Над местом пульсации определяется систолический шум. ЭКГ характерна для острого инфаркта (глубокий зубец Q, низкий зубец R или SQ, приподнятый сегмент S-T), но без дальнейшей динамики ("застывшая"). Рентгенологически определяется выпячивание на контуре сердца, в этой области отмечаются уменьшение амплитуды сокращений и "немые" зоны на рентгенокимограмме, а также парадоксальная пульсация в области аневризмы: выбухание во время систолы, западание во время диастолы.
Профилактика - своевременная диагностика и ранние лечебные мероприятия по инфаркту миокарда.
Рекомендуемая терапия и профилактика: при инфаркте миокарда, осложненном аневризмой сердца, требуется более строгий и длительный постельный режим, а в дальнейшем более осторожная активация. Следует избегать физических перегрузок, так как может развиться острая левожелудочковая недостаточность. Наличие сердечной недостаточности требует соответствующего лечения. В отдельных случаях проводят оперативное лечение (резекция аневризмы с последующей пластикой лоскутом из диафрагмы, что укрепляет мышцу сердца и улучшает васкуляризацию миокарда).
Похожие новости:
|
