Астма сердечная (мед. asthma cardiale), отек легких (oedema pulmonum).
Приступы удушья, обусловленные левожелудочковой недостаточностью (см. Недостаточность сердечная) или сужением левого атрио-вентрикулярного отверстия (см. Пороки сердца приобретенные).
Этиология.
Заболевания, вызывающие левожелудочковую недостаточность кровообращения.
Патогенез.
Резкое ослабление сократительной силы левого желудка при сохраненной силе правого ведет к быстрому переполнению венозного русла легких, и как следствие происходит уменьшение в легких дыхательной поверхности. При более резком переполнении сосудов легких начинается пропотева-ние,плазмы и заполнение транссудатом альвеол, а затем и бронхов - развивается отек легких. Ухудшение газообмена в легких, недостаточное кровоснабжение органов, в частности мозга, накопление углекислоты и недоокисленных продуктов в крови вызывают раздражение дыхательного центра и приступ удушья. Одышка уменьшается при переходе в вертикальное положение, так как кровь при этом депонируется в .нижних конечностях, уменьшается приток к сердцу и застой в легких.
Клиническая картина.
У больного возникают удушье, беспокойство, страх; больной вынужденно принимает положение вертикально (ортопноэ). Приступы удушья чаще возникают в покое ночью в связи с повышением тонуса парасимпатической нервной системы и понижением регуляторных влияний центральной нервной системы. Причиной приступа может явиться резкое повышение нагрузки на левы.й желудочек при физическом или нервном перенапряжении, гипертоническом кризе. Дыхание частое, поверхностное, с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры. Кожные покровы бледные, цианотичные, часто появляется холодный пот. Вначале сухой кашель, затем с небольшим количеством серозной мокроты, иногда окрашенной в розоватый цвет. При аускультации может определяться небольшое количество сухих и крепитирующих хрипов в задне-нижних отделах легких. Аускультативная картина полиморфна, она характеризуется мозаичностью и нестабильностью. Сухие и мелкопузырчатые хрипы могут быть обильными, чаще они немногочисленны и прослушиваются над одним участком несколько минут, а затем появляются в другой области. Иногда хрипы вообще не выслушиваются. Локализация хрипов в заднее-нижних отделах легких более характерна для хронического легочного застоя.
Продолжительность приступа может быть от нескольких минут до десятков часов и даже нескольких суток (status athmaticus). Некупировавшийся приступ сердечной астмы может перейти в отек легких (oedema pulmonum). При этом тяжелое удушье сопровождается мучительным кашлем, клокочущим дыханием, выделяется обильная пенистая, часто розовая с примесью крови мокрота. Кожа серо-цианотичная, влажная от холодного пота. При выслушивании легких на всем протяжении определяется большое количество крупнопузырчатых влажных хрипов.
При сердечной астме бронхоспастический компонент, особенно у людей, которые страдают эмфиземой легких и хроническим бронхитом, может быть выражен очень резко и диагноз поставить затруднительно. Дифференциальный диагноз сердечной астмы (СА) и бронхиальной астмы (БА) основывается на следующем. Анамнестические данные и объективное исследование указывают на наличие сердечно-сосудистых заболеваний при СА и заболеваний бронхов и легких при БА. Положение при СА — ортопноэ, при БА больной сидит или стоит только с упором руками на край стула или кровати. Дыхание при СА частое поверхностное, при БА — редкое со значительным напряжением вспомогательных мышц. Одышка при СА смешанная или инспира-торная, при БА—экспираторная. При СА вначале сухой кашель, затем с обильной пенистой мокротой, при БА — сухой, и в конце приступа выделяется небольшое количество слизистой вязкой мокроты. При СА отмечается бледность и акроцианоз, при БА — разлитой цианоз. Аускультативно при СА определяются влажные хрипы преимущественно в нижне-задних отделах легких, при БА — рассеянные сухие, свистящие хрипы. Ненадо забывать о вероятности сочетания бронхиальной и сердечной астмы и это требует применения специальной соответствующей этому сочетанию терапии.
Лечение. Мероприятия направлены на уменьшение венозного притока к сердцу и увеличение силы сокращения левого желудочка. Уменьшение венозного притока к сердцу обеспечивается положением ортопноэ, способствующим депонированию крови в нижерасположенных частях тела. Значительное количество крови можно исключить из кровообращения нетугим накладыванием жгутов на нижние (иногда и на верхние) конечности на 1 — 1 1/2 часа, а также согреванием рук и ног (грелки, горячие ванны). Наиболее эффективно в этом отношении кровопускание — из локтевой вены выпускается около 500 мл крови. Реже на область печени ставят до 15 пиявок или около 30 банок на спину и грудь. Уменьшение притока крови к сердцу достигается и введением под кожу или в мышцы ганглиоблокирующих препаратов (например, 1 — 2 млл 2,5% раств-ра бензогексония, 1% раств-ра диколина или диме-колина). Препараты эти показаны особенно в тех случаях, когда имеется значительное повышение артериал-го давления или введение препарата строфантина (или аналогичных препаратов) противопоказано (например, у больных, лечившихся препаратами наперстянки). Уменьшение массы циркулирующей крови достигается и парентеральным (лучше в вену) введением диуретических препаратов (лазикс — 40 мг, мочевина, манни-тол). Мочевину вводят в виде 30% раств-ра на 10% водном растворе глюкозы (во флакон, содержащий 90 г лиофилизированной мочевины, вводят 250 мл 10% раств-ра глюкозы) из расчета 1—1 1/2 г на один кг веса тела; раствор вводят вначале со скоростью 100—120, а затем 60—80 капель в минуту. При возникновении болей по ходу вены в нее вводят раствор новокаина (0,5%). Препарат нельзя вводить больным с нарушением функции почек. Однократная доза маннитола — 30—60 г. Это количество растворяют в 250—350 мл изотонического раст-ра хлорида натрия и вводят в вену капельно в течение 35—45 минут. Для быстрого усиления сокращений сердечной мышцы вводят в вену 0,5-1,5 млл 0,05% раст-ра строфантина или 0,06% раств-ра коргликона на 20—40% раст-ре глюкозы. Поскольку действие препаратов этих кратковременно, вливания нередко приходится повторять 2 раз. за сутки. Строфантин и аналогичные препараты нельзя вводить сразу же после применения препаратов наперстянки; необходим перерыв в среднем около 5 дней. После приема препаратов со слабыми кумулятивными свойствами (дигоксин, изола-нид) перерыв может быть около суток, а после приема препаратов с выраженными кумулятивными свойствами (дигитоксин)—до 10 дней. Сразу же после приема препаратов дигиталиса в случае крайней необходимости можно попробовать осторожно капельно ввести строфантин, растворенный в 100—150 мл 20% раст-ра глюкозы. Вместо строфантина в случае невозможности его применения вводят внутривенно 10 млл 2,4% раст-ра эуфиллина или в мышцу ганплиоблокирующие препараты (бензогексоний). Хороший эффект оказывает вдыхание чистого кислорода; в последнее время его обычно пропускают через банку от аппарата Боброва, куда наливают противопенные вещества (чаще чистый этиловый спирт), которые, снижая поверхностное натяжение пузырей пены в дыхательных путях, уменьшают пенообразование и облегчают доступ воздуха к легким. При отеке легких применяют также вдыхание кислорода под повышенным давлением с помощью специальных аппаратов. В случаях выраженного отека легких с обильными пенистыми выделениями из дыхательных путей эвакуируют жидкость через носовой катетер электрическим или ножным отсосом. Чтобы уменьшить одышку, вводят наркотические вещества, понижающие возбудимость дыхательного центра (омнопон, промедол, морфин).
Похожие новости:
|
