Ишемическая болезнь (коронарная недостаточность)
- профиль санатории курорт Кисловодск
Прогрессирующее заболевание, при котором выявляется несоответствие коронарного кровоснабжения потребностям миокарда.
Этиология.
Атеросклероз, тромбоз, спазм Коронарных артерий, сифилитический аортит, узелковый периартериит, аневризма аортыи другие процессы, вызывающие механическое сужение просвета коронарных артерий.
Патогенез.
Уменьшение коронарного кровотока зависит не только от механического сужения просвета коронарных артерий при недостаточном развитии коллатералей, но и от спазма, вызванного нервнопсихическим перенапряжением, а также рефлекторными влияниями при заболевании желчного пузыря, грыже диафрагмы, метеоризме. Несоответствие коронарного кровоснабжения обусловливается и усилением сокращений сердечной мышцы, повышением интенсивности потребления кислорода (физическая и нервная перегрузка, усиление выброса катехоламинов или повышение чувствительности к ним под влиянием повышенной продукции тироксина или повышенного введения солей натрия, пароксизмальная тахикардия, малокровие, артериальная гипертония). Гипоксия ведет к переходу миокарда на анаэробный тип обмена, усиленному гликолизу, снижению содержания гликогена и повышению содержания молочной кислоты в миокарде; клеточные мембраны теряют способность поддерживать ионный градиент, ионы калия и магния выходят, а ионы натрия, кальция и хлора входят внутрь •ишемизированных клеток миокарда. Одновременно в периишемической зоне повышается содержание калия. Электролитные сдвиги обусловливают изменения ЭКГ, нарушения ритма. Нарушения электролитного и других видов обмена при коронарной недостаточности зависят и от гуморально-эндокринных сдвигов (ухудшение функции почек, поджелудочной железы, изменение функции надпочечников). При кратковременной и нерезко выраженной коронарной недостаточности обменные сдвиги в миокарде обратимы; в более тяжелых случаях наступают необратимые изменения — некроз (инфаркт) миокарда.
Клиническая картина слагается из симптомов стенокардии, инфаркта миокарда, кардиосклероза. Для стенокардии (stenocardia) характерны приступообразные боли, возникающие при физической нагрузке (ходьбе), под влиянием холода, после еды или в. связи с нервным перенапряжением (волнением); в тяжелых случаях приступы могут возникать и в покое (ночью). В первом случае говорят о стенокардии напряжения, во втором—о стенокардии покоя. Боли носят характер сдавливающих, сжимающих; локализуются чаще в области грудины (загрудинные боли). Иррадиируют обычно в левое плечо, лопатку, руку; реже в левую половину шеи, эпигастральную область, в нижнюю челюсть. У больных с частыми приступами стенокардии длительное время могут сохраняться в месте возникновения болей и их иррадиации зоны повышенной, чувствительности кожи (зоны Геда— Захарьина). Приступы стенокардии непродолжительны (от нескольких минут до получаса) и прекращаются после отдыха и приблизительно через 2 мин. после применения нитроглицерина. Боль после приема валидола уменьшается не только при коронарной недостаточности, поэтому такое уменьшение болей не может служить дифференциально-диагностическим признаком. Во время приступа часто повышается артериальное давление и может появиться ряд вегетативных нарушений: побледнение, потливость, в конце приступа—обильное мочеиспускание (urina spastica). Встречаются стертые формы не с типичным болевым приступом, а со слабо выраженной болью или неприятными ощущениями в области груди, спины, нижней челюсти, левого плеча или руки. При объективном обследовании отмечаются симптомы атеросклероза аорты и крупных артерий и кардиосклероза. На ЭКГ типичными признаками являются депрессия сегмент S-T и отрицательный зубец Т; изменения эти часто преходящие — уменьшаются или исчезают после прекращения приступа. Следует подчеркнуть, что в начальных стадиях заболевания изменения на ЭКГ могут не обнаруживаться.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с инфарктом миокарда. При кардиалгическом неврозе боли характеризуются локализацией их у верхушки сердца, большой длительностью (несколько часов или дней), возникновением не при физической нагрузке, а после волнений и нервного переутомления, отсутствием эффекта от приема нитроглицерина, двигательным возбуждением. При шейно-грудном радикулите боли длительные, возникают и усиливаются при резком неловком движении, часто бывают двусторонними—опоясывающими; нередко боль возникает одновременно в поясничнокрестцовом отделе, а иногда определяется и ощущение хруста при повороте головы. Надавливание в местах выхода корешков и по ходу нервных стволов болезненно. Рентгенологически выявляются изменения в позвоночнике. Следует помнить о нередком сочетании грудной жабы и радикулита. Для левостороннего плеврита (особенно диафрагмального) характерно усиление болей при глубоком дыхании, локализация болей в подмышечной области или в области левой реберной дуги, усиленное напряжение брюшных мышц в этом отделе; аускультация выявляет шумы трения плевры. При остром перикардите боль длительная, разлитая, может локализоваться в эпигастральной области или иррадиировать в эту область, усиливаться при глубоком дыхании, не облегчается нитроглицерином; надавливание между ножками левой ключично-грудино-сосцевидной мышцы болезненно. При выслушивании определяется шумы трения перикарда. Характерны повышение температуры, лейкоцитоз, ускорение РОЭ. На ЭКГ сегмент S-T смещается во всех отведениях в одном направлении — конкордантно, а не дискордантно (см. Инфаркт миокарда). В диагностически трудных случаях производят функциональные пробы: запись электрокардиограммы или телеэлектрокардиограммы во время физической нагрузки (в частности, на велоэргометре) или при дыхании смесью, бедной кислородом; у больных коронарной недостаточностью возникают типичные изменения на ЭКГ — депрессия сегмент S-T и отрицательный зубец Т. В редких случаях, когда стоит вопрос о возможности оперативного лечения, проводят коронарографию.
Профилактика заключается в мерах, направленных на предупреждение заболеваний, вызывающих коронарную недостаточность: атеросклероза, сифилиса, гипертонической болезни.
Лечение. Важное значение приобретает правильный подбор работы, соблюдение режима с достаточным отдыхом, прекращение курения, индивидуально дозированная физкультура, прогулки, правильно рекомендованное санаторно-курортное лечение. Следует исключить нервные и физические перегрузки. Диета и липотропная терапия. Лекарственная терапия направлена на прекращение болевого приступа и предупреждение приступов. При возникновении приступа боли, если прекращение физической нагрузки (ходьбы) сразу же не облегчает боль, сублингвально принимают таблетку или 4—5 капель валидола на кусочке сахара, таблетку (дозировка - 0,0005 г) или 2 капли спиртового раств-ра нитроглицерина (1%). Во время и после приступа больному необходим покой. На область сердца прикладывают горчичники, к рукам и ногам — грелки. Если нитроглицерин не снимает боли, под кожу вводят промедол (или омнопон, морфин) с атропином и пипольфеном; при тяжелом приступе обезболивающие препараты вводят в вену. Часто вместе с наркотическими веществами под кожу (или в мышцу) вводят антиспастические препараты. При-неэффективности этих мер назначают закись азота (см. Инфаркт миокарда). Для предупреждения тромбоза коронарных артерий в вену вводят 1 тыс.—1,5 тыс. единиц гепарина (он обладает и сосудорасширяющим действием). Близким по характеру действием обладают пиявки; 6—7 штук их ставят на область сердца. Для предупреждения стенокардии у больных с частыми приступами применяют до 4 раз в день, особенно перед выходом на улицу, сосудорасширяющие препараты в разовой дозе. Способствует развитию коллатералей и антиспастически действует депо-калликреин (депо-падутин), вводимый внутримышечно по 1 ампуле (40 биологических единиц) ежедневно; курс 25 инъекций. Идентично действует и вводится ангиотрофин.
Более устойчив к гипоксии миокард, содержащий достаточное количество калия; поэтому больным с частыми приступами стенокардии (при отсутствии замедления внутрисердечной проводимости) назначают во время еды хлорид калия в 10% растворе (около 3 г в сутки); при плохой переносимости назначают ацетат калия или панангин (подробнее см. Аритмии сердца). Более устойчивым к гипоксии становится миокард и под влиянием пангамата кальция (витамина В15), назначаемого по 50—150 мг в сутки. С целью лучшей фиксации калия в клетках миокарда вместе с гликогеном или белком вводят глюкозу, небольшие дозы инсулина (8—12 единиц), а также анаболические препараты. Глюкозу следует вводить в 10—20% растворе; более концентрированные растворы могут вызвать приступ стенокардии. При лечении анаболическими препаратами возможны побочные явления, в частности, связанные с задержкой воды и натрия (повышение артериального давления, отечность). Изредка у тяжелобольных применяют препараты, уменьшающие работу сердечной мышцы, активность обмена в ней и чувствительность к катехолами-нам. К ним относятся средства, подавляющие синтез тироксина (мер-казолил, метилтиоурацил) и блокирующие бета-адренергические рецепторы (индерал). Индерал урежает частоту ударов сердца, уменьшает силу сокращений сердца, облегчая этим его работу. Назначают вначале по 10мг - четыре раза в сутки до еды, повышая разовую дозу до 40 мг. При тяжелом приступе стенокардии в вену медленно вводят 1 мгг (1 млл ампульного раствора) и после двухминутного перерыва под контролем ЭК,Г при необходимости вводят повторно 1 мг, затем вновь делают небольшой перерыв; общая доза вводимого в вену препарата 2—10 мг. Побочные явления описаны в статье Аритмии сердца. Больным с частыми приступами стенокардии для предупреждения инфаркта миокарда длительно (месяцами, годами) назначают антикоагулянты: неодикумарин, синкумар, фенилин. В амбулаторных условиях применять их можно лишь при условии регулярного контроля протромбинового индекса. Дозы антикоагулянтов надо подбирать с таким расчетом, чтобы поддерживать протромбиновый индекс примерно на уровне 40%; более высокий индекс протромбина не позволяет успешно провести профилактику инфаркта миокарда.
Учитывая роль нервной системы в патогенезе коронарной недостаточности, при необходимости назначают седативные и снотворные средства. С целью воздействия на симпатическую нервную систему иногда в область верхнего симпатического шейного узла вводят раствор новокаина. Удовлетворительный эффект получают при внутрикожной новокаиновой блокаде зон гиперальгезии или орошении их хлорэтилом, а также загрудинном введении 0,25% раств-ра новокаина с целью блокады предаортального сплетения. Реже ежедневно в течение приблизительно птнадцати дней вводят в вену до 10 млл 0,5% раств-ра новокаина. Хороший эффект иногда дает курс инъекций ганглерона, тормозящего проведение импульсов в узлах вегетативной нервной системы, в виде инъекций 1,5% раствора по 2 мл внутримышечно ежедневно до 2 раз; часто применяют вместе с 3—5 мл 2% раствора новокаина. Операцию на симпатической нервной системе (экстирпация звездчатого узла) производят крайне редко. С целью улучшения кровоснабжения миокарда путем усиления коллатерального кровообращения проводят ряд операций: подшивание сальника или грудной мышцы к миокарду, введение инородных веществ в полость перикарда для образования спаек и прорастания кровеносных сосудов, имплантацию внутренней грудной артерии в миокард или создание ее анастомоза с венечной, эндартериэктомию коронарной артерии, обходное шунтирование с использованием аутовенозного трансплантата.
Похожие новости:
|
